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索引号 rsj45122700019 发布机构 人社局 发布日期 2017-09-26
作者 主题分类 社保信息 体裁分类 通知
文 号 河政办发〔2017〕100号 信息格式/语种 文本
河池市人民政府办公室关于印发河池市建档立卡贫困人口关爱医疗保险工作实施方案的通知

 

河池市人民政府办公室

关于印发河池市建档立卡贫困人口关爱医疗

保险工作实施方案的通知

 

各县(区)人民政府,市直和驻河池中直区直各单位:

《河池市建档立卡贫困人口关爱医疗保险工作实施方案》已经市四届人民政府第18次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真组织实施。

 

 

 

河池市人民政府办公室

2017915日   

 

河池市建档立卡贫困人口关爱医疗保险

工作实施方案

 

为深入推进我市健康扶贫工作,进一步保障建档立卡贫困人口身体健康,有效防止和遏制因病致贫、因病返贫问题和风险,巩固脱贫攻坚成果,根据国家卫生计生委等15个部门《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔201626)自治区卫生计生委等18个部门《关于印发广西健康扶贫攻坚行动计划(20172020年)的通知》(桂卫发〔20173号)和《中共河池市委员会、河池市人民政府关于贯彻落实中央和自治区扶贫开发工作重大决策部署坚决打赢十三五脱贫攻坚战的实施意见》(河发〔201518号)精神,结合我市实际,制定本方案。

一、主要目标

通过为全市建档立卡贫困人口购买关爱医疗保险,从而进一步提高建档立卡贫困人口医疗费用补偿和住院费用实际报销比例,进一步减少个人医疗费用负担

二、筹资机制

(一)筹资标准。

根据我市基本医疗保障筹资能力、医疗费用支出额度及医疗保险补偿水平等因素,参照其它地市补充医疗保险筹资标准,确定我市建档立卡贫困人口关爱医疗保险筹资标准每人每年不低于30元。今后,根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用和基本医疗保险补偿水平等,逐年提高筹资标准。

(二)资金来源。

2017年关爱医疗保险筹资标准为30元,按照政府出资为主、个人出资为辅的原则,由各县(区)人民政府出资28元,贫困人口个人负担2元。

三、保障内容

(一)保障时间。

关爱医疗保险保障时间按照自然年度进行。每一年度的保障起始时间为当年11日至1231日。

(二)保障对象。

以全市建档立卡贫困人口中参加本市城乡居民医保并缴纳了当年度关爱医疗保险费的参保人员,以及在出生后3个月内,由其亲属等到户籍所在地村级或社区就业社保服务平台窗口(乡镇或街道办事处社会保障服务机构)办理参保缴费手续的新生儿为关爱医疗保险对象,参保人员享受关爱医疗保险待遇的时间与其享受城乡居民医保待遇的时间一致。城乡居民医保待遇终止,则关爱医疗保险待遇也随之终止。贫困户脱贫后,在2年继续扶持期内,符合条件的参保人员继续享受关爱医疗保险待遇。

(三)保障范围。

关爱医疗保险对经城乡居民医保、大病保险报销后个人负担的剩余住院医疗费,包括自付费用和自费费用(自付费用是指在新农合报销目录内按比例报销后剩余的费用,自费费用是指新农合报销目录外个人自费的费用)给予补偿,门诊费用不纳入补偿范围。

(四)起付线确定。

综合城乡居民医疗消费水平和医疗消费实际情况、参保人员实际缴费人群情况等因素,全市关爱医疗保险起付线为1000元。

(五)保障水平。

参保人员经城乡居民医保、大病保险报销后个人负担的剩余住院医疗费(含全部自付费用和自费费用的65%)由关爱保险资金给予赔付,实行分段比例报销,报销额度上不封顶。为了控制自费费用发生,产生的自费费用由市内定点医疗机构负担5%(在出院时城乡居民医保即时结算给予直接减免),个人负担30%,如到市内非定点医疗机构和市外医疗机构就诊则由个人负担35%

河池市关爱医疗保险分段报销比例表

指标类别

起付线

(万元)

起付线以上分段报销比例

0-0.5万元

(0.5万元)

0.5-1万元

(1万元)

1-5万元

(5万元)

5万元以上

医疗费用

0.1

50%

60%

70%

80%

四、支付方式

(一)资金支付。

建档立卡贫困人口关爱医疗保险资金一年分2次拨付,由各县(区)医保经办机构按照关爱医疗保险合同约定,及时、均衡、足额向商业保险机构拨付关爱医疗保险保费。

(二)结算方式。

商业保险机构应依托原有的医保信息系统和大病保险结算信息系统建立建档立卡贫困人口关爱医疗保险结算系统,与相关部门交换和共享保险保障对象的补偿数据,提供一站式即时结算服务,实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,优化服务流程、简化报销手续,实现在统筹区内定点医疗机构就医出院时医疗费用即时结报。

在统筹区外(自治区内和自治区外)就医出院时医疗费用未实现即时结算服务的,由商业保险机构于每月25日前,将上月发生的合规医疗费用及时支付给参保人。单次就医的个人自负费用超过起付标准的,商业保险机构应在参保人提出申请之日起30日内给予补偿关爱医疗保险费用;单次就医的个人自负费用未超过起付线,但年内多次就医累计超过起付标准的,商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。

五、承办方式

(一)商业保险机构的确定。

建档立卡贫困人口关爱医疗保险以市为单位,通过市级政府招标平台招标采购确定承办的商业保险机构

(二)严格商业保险分支机构经营资格管理。

商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好的市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分机构参与当地建档立卡贫困人口关爱医疗保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现建档立卡贫困人口关爱医疗保险业务单独核算。

(三)规范关爱医疗保险合同管理。

建档立卡贫困人口关爱医疗保险合同要明确双方的责任、权利和义务,细化具体补偿分段及比例、配备承办及管理资源等,为保证政策的平稳持续施行,合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方均有权提前终止或解除合作,提前15天报告上级相关部门,并依法追究责任。

六、监督与管理

(一)加强对商业保险机构的监管。

各相关部门要各负其责,协同配合,切实保障参保人权益。人力资源社会保障部门作为城乡居民医保的主管部门,要建立考核制度,按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核,通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查,督促商业保险机构履行合同,维护参保人权益和信息安全,及时处理违法违约行为。财政、审计、卫生计生、保险协会等部门要做好财会(基金)管理、业务监管、审计等相关的监督检查工作,确保我市关爱医疗保险工作稳妥运行,切实保障参保人的合法权益。

(二)加强和规范商业保险机构的服务。

商业保险机构要配备专业队伍,与城乡居民医保经办机构开展全流程合署办公,建立关爱医疗保险与基本医疗保险、大病保险一体化的管理平台,在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理,与城乡居民医保经办机构一同履行关爱医疗保险各项职能,让参保群众得到一站式服务。发展改革(医改办)、财政、卫生计生、人力资源社会保障、民政、保险协会等部门与商业保险机构要建立联席会议制度,及时处理遇到的困难和问题,确保关爱医疗保险工作稳妥推进。

(三)强化对医疗机构和医疗费用的管控。

卫生计生、人力资源社会保障相关部门、商业保险机构和医疗机构等部门要加强对医疗服务行为和质量的监管,规范诊疗程序,引导合理诊疗,防控不合理医疗行为和费用,在保障医疗服务质量的基础上,减少贫困患者不符合医保规定的诊疗项目,不断降低自付费用。

(四)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。

承办关爱医疗保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出,每季度向政府有关部门提供关爱医疗保险统计报表和报告,并按信息公示制度要求公布相关信息。城乡居民医保经办机构要将关爱医疗保险保险协议签订情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和关爱医疗保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

 

 

 

 

公开方式:主动公开

抄送:中共河池市委员会办公室,河池市人大常委会办公室,河池市

政协办公室,河池市中级人民法院,河池市人民检察院。

河池市人民政府办公室                       2017915日印发

 

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