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索引号 rsj4512270010 发布机构 人社局 发布日期 2017-09-18 00:00:00
来源 人社局 主题分类 社保信息 体裁分类 其它
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广西城乡居民基本医疗保险政策宣传

城乡居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则,立足经济社会发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障大病医疗需求,兼顾门诊小病医疗,逐步提高保障水平,坚持属地管理的原则,坚持基本医疗保险费以个人缴费和政府补助相结合的原则;坚持基金以收定支,收支平衡,略有结余的原则;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。参保个人不得重复参保和重复享受待遇。

一、参保范围

1、广西区域内除应当参加职工基本医疗保险以外所有具有广西户籍的城乡居民。

2、广西区域内各类全日制高等院校、科研院所、中等技术职业学校、技工学校、中小学校、特殊教育学校在校学生和托幼机构在册儿童。

二、参保登记

在乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。在城镇以所在街道社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。

在校学生以学校为单位统一组织参保登记。

三、个人缴费标准

根据《人力资源和社会保障部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发〔2016〕43号)和《国家卫生和计划生育委员会财政部关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》(国卫基层发〔2016〕16号)等规定,我区城乡居民基本医疗保险2017年度个人缴费150元。以后城乡居民每人每年缴费标准按国家和自治区规定执行。

四、缴费办法

1、参保个人缴费采取银行托收等方式进行。各级人力资源和社会保障部门要与各级各类商业银行签订托收城乡居民基本医疗保险费协议,明确双方权利与义务。

2、在乡镇以行政村为单位按户组织缴费,在城镇以所在街道社区为单位组织缴费,由所属行政村民委员会或社区居民委员会按规定对城乡居民参保基础资料进行核对,负责汇总上报所在乡镇或街道办事处社会保障服务机构,乡镇或街道办事处社会保障服务机构审核无误后,通知签约银行从所有参保人员银行账尸中按户托收个人应缴纳的基本医疗保险费,并转存到社会保险经办机构指定的专用户头。

3、以学校为单位统一组织在校学生缴费,由所在学校按规定对在校学生参保基础资料进行核对,负责汇总上报所在地社会保险经办机构,社会保险经办机构审核无误后,由所在学校采取托收代缴的方式组织在校学生统一属地参保;也可以通过与银行签约方法从在校学生银行账户中托收个人应缴纳的基本医疗保险费。

4、不具备银行托收条件的,其征缴方式由统筹地区另行制定。

5、新生儿在出生后3个月内,由其亲属等到户籍所在地村级或社区就业社保服务平台窗口(乡镇或街道办事处社会保障服务机构)办理参保缴费手续。

五、缴费时间及享受待遇时间

1、连续参保缴费。城乡居民应当在每年的9月I日至12 月31日缴纳新年度基本医疗保险费,享受新年度的基本医疗保险待遇。

2、初次参保缴费。初次参保的人员,在每年9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费的,享受新年度的基本医疗保险待遇;在当年1月I日至6月30日缴纳当年基本医疗保险费的,从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

3、中断参保缴费。中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费后,从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

4、逾期参保缴费。城乡居民逾期缴费的,足额缴纳当年基本医疗保险费后,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

5、新生儿缴费。新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月以上参保缴费的,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

六、缴费管理

1、城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴基本医疗保险费不予退还。

2、参保人员在统筹地区缴纳当年城乡居民基本医疗保险费之后参加职工基本医疗保险的,按规定享受职工基本医疗保险待遇,停止享受城乡居民基本医疗保险待遇;年内终止职工基本医疗保险关系的,在原缴费的统筹地区享受城乡居民基本医疗保险待遇。

3、参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时,应在当月向社会保险经办机构办理相关变更手续。

七、基金支付

(一)支付范围

1、符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生

育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的范围。

2、符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》(以下简称《医疗服务项目》)的范围。

3、符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

(二)不予支付范围

1、超出《药品目录》、《医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

2、《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、药品监督管理局关于印发<广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法>、<广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法>的通知》(桂劳社字〔2001J 24号)、《关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂劳社发〔2005) 155号)等规定基本医疗保险基金不予支付的项目。

(三)应当从工伤保险基金和生育保险基金中支付的医疗费用。

(四)应当由第三人负担的医疗费用。

(五)应当由公共卫生负担的医疗费用。

(六)在境外就医的医疗费用,包括港澳台就医的医疗费用。

(七)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

八、基本医疗保险待遇

(一)建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇。

医疗费报销比例。

I.一般诊疗费支付。取消药品加成的乡镇(社区)定点医疗

机构,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8. 5元/人次,个人负担1.5 元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次,个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后,不再支付一般诊疗费。

2.报销比例。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医

疗保险支付范围的医疗费用,乡镇(社区)级单次(或每日)门诊费用不高于60元、村级单次门诊费用不高于30元的,在一级定点医疗机构、一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)由门诊医疗统筹分别报销65%、75%。

在校学生因病在校内定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,个人自付比例原则上不低于10%,具体分担比例由学校定点医疗机构根据门诊医疗统筹收支结余情况确定,并在与社会保险经办机构签订服务协议中明确。

3、限额支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元(含一般诊疗费),超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付额度适时调整。

4、家庭账户的处理。门诊医疗统筹实施前,原有家庭账

户有结余的,可以继续使用,可用于支付符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗统筹、门诊特殊慢性病、住院治疗应由个人自付的医疗费,家庭账户基金用完为止。

(二)门诊特殊慢性病医疗待遇

1、病种范围。全区统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病

,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。

2、门诊特殊慢性病认定。参保人员患有规定的门诊特殊

慢性病,由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定,并负责汇总相关材料(包括中级职称及以上医师开具的疾病证明书,门诊病历、检查报告单、化验单等),由定点医疗机构定期报送社会保险经办机构备案。

3、定点医疗。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点

医疗机构作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。统筹地区社会保险经办机构有服务能力、监管能力、控费能力的,可自主增加定点医疗机构服务点。

4、起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20 元/人・月,从符合基金支付总额中扣除。

5、医疗费报销比例。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由基金与个人双方分担,详见门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表。

门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

基金支付

个人负担

一级及以下

85%

15%

二级

70%

30%

市三级

55%

45%

自治区三级

50%

50%

6、门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%. 30%后,再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料(含体内置放材料)实行价格分类管理,200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500 元以上为丙类医用材料。

7、对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的,在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。

8、限额支付。各病种实行年度基金限额支付,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。

门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表

序号

疾病名称

每人每年(元)

1

冠心病

2000

2

高血压病(高危组)

2000

3

糖尿病

2000

4

甲亢

2000

5

慢性肝炎治疗巩固期

2000

6

慢性阻塞性肺疾病

2000

7

银屑病

2000

8

严重精神障碍

3500

9

类风湿性关节炎

2500

10

脑血管疾病后遗症期

2500

11

系统性红斑狼疮

2500

12

帕金森氏综合征

2500

13

慢性充血性心衰

2500

14

肝硬化

2500

15

结核病活动期

2500

16

再生障碍性贫血

12500

17

肾病综合征

3500

18

痴痈

3500

19

脑瘫

4000

20

重症肌无力

3500

21

风湿性心脏病

2500

22

肺心病

2500

23

强直性脊柱炎

2000

24

甲状腺功能减退症

2000

25

重型和中间型地中海贫血

30000

26

血友病

30000

27

慢性肾功能不全/肾透析

10000/30000

28

各种恶性肿瘤

30000

29

器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

30000

9、门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

10、参保个人使用完年度基金最高支付限额后,基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。

九、住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按以下办法分担支付。

1、床位费支付标准。床位费基金支付标准为20元/床日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。

2、基金起付标准。参保年度内,参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院,基金起付标准分别为600元、400 元、200元;第二次及以上住院的,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除。

3、医疗费报销比例。基金最高支付限额以下的基本医疗保险医疗费,由基金与个人双方分担,详见住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表。

住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

基金支付

个人支付

一级及以下

90%

10%

二级

75%

25%

三级

60%

40%

自治区三级

55%

45%

参保人员在定点医疗机构住院治疗(含跨统筹地区住院)使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料(含体内置放材料)买行价格分类管理,200元以下(含200 元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。

4、对建档立卡贫困人口参保人员住院治疗的,在住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%o

十、异地住院就医。

(一)异地住院报销比例。参保人员在统筹地区外自治区内、自治区外住院治疗的,符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销:

1、参保人员经社会保险经办机构同意转院住院治疗的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5%' 10%;未经同意转院的,基金报销比例分别降低15%. 20%.,

2.长期(3个月以上)跨统筹地区异地居住,经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的,按参保地住院治疗报销比例执行;未经备案的,基金报销比例分别降低15%. 20%.,

3.短期(3个月以内)跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的,在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的,按参保地住院治疗报销比例执行;逾期或未备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。

4.参保人员异地住院的医疗费,与在统筹地区住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

(二)异地就医备案。社保机构应为连续在统筹地区以外居住或工作3个月以上的参保人员、在统筹地区外突发疾病急诊住院治疗的参保人员,办理异地备案登记。

1、审核参保人员提供的材料:

(1)投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女,由长期居住地居委会(村委会)出具证明材料;

(2)外出务工人员提供以下材料之一:①村委会出具的外出务工证明;②务工单位证明;③务工地居住证;④居住地居委会(村委会)出具证明材料。

(3)在外地实习(见习)的参保学生,由所在学校出具证明材料;

(4)跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属,由所在单位出具证明材料。

(5)在统筹地区外突发疾病急诊住院治疗的,由收治医疗机构出具入院记录和疾病证明书,本人提供异地就医情况书面说明。

2、符合异地备案条件且材料齐备的,在社会保险业务系统登记参保人员异地居住地(省、市、县)、选择的3家定点医疗机构名称、联系方式等,打印《城乡居民基本医疗保险异地就医登记备案表》(附件7)一式两份,一份交参保人员,一份由社保机构留存;告知参保人员有关异地就医和医疗费用报销和政策规定和注意事项。

十一、转诊转院审核。社保机构应为符合统筹地区转诊条件的参保人员办理转诊转院手续。

(一)审核由具备转诊转院资格的定点医疗机构出具的《城乡居民基本医疗保险转诊转院审核表》。

(二)符合转诊条件的,在社保业务信息系统登记转诊日期、转往定点医疗机构名称、联系方式等,并将审核通过的转诊信息同步上传至自治区异地就医结算平台,开通直接结算,转诊转院的有效期限为3个月。

(三)社保机构应在受理申请的当天办结转诊转院审核业务。

(四)参保人员因治疗需延长治疗时间或转往另一家定点医疗机构治疗的,由所在的医疗机构出具继续治疗或转院证明。参保人员凭医疗机构证明向参保地社保机构备案。社保机构应开通窗口业务受理。

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